What is your preferred language?
¿Cuál es tu idioma preferido? English/Inglés
Spanish/Español
First name:* must provide value
legal first name on ID
Nombre:* must provide value
nombre legal en la identificación
Last name:* must provide value
legal last name on ID
Apellido:* must provide value
apellido legal en la identificación
Are your legal first and last name different from your preferred/current first and last name ?
* must provide value
Yes No
¿Tiene un nombre preferido diferente de su nombre legal?* must provide value
Si No
Current first name:* must provide value
Nombre preferido:* must provide value
Current last name:* must provide value
Apellido preferido:* must provide value
Pronouns:* must provide value
She/ Her He/Him They/Them Other
Pronombres:* must provide value
ella él ellos otro
Gender: How do you identify?* must provide value
Female Male Non-binary Transgender Female Transgender Male Prefer to self-describe Prefer not to self describe
Género: ¿Cómo se identifica?* must provide value
Femenino Masculino Género No Binario Mujer transgénero Hombre transgénero Prefiero autodescribirse Prefiero no responder
Gender Identity (Prefer to self describe):
Identidad de género (prefeiro autodescribirse):
Date of birth:* must provide value
Today M-D-Y
Fecha de nacimiento:* must provide value
Today M-D-Y
Age: View equation
years old
Edad: View equation
años
Are you currently homeless or unstably housed?* must provide value
Yes No
¿Está sin hogar o tiene una vivienda inestable?* must provide value
Si No
Address:* must provide value
Dirección:* must provide value
Address line 2:
Dirección línea 2:
City or County:* must provide value
Philadelphia Other
Ciudad o país:* must provide value
Filadelfia Otro
Zip:* must provide value
Código postal:* must provide value
Do you have a phone number, email, or both?* must provide value
Both Phone number Email
¿Tiene un número de teléfono, correo electrónico o ambos?* must provide value
ambos número de teléfono correo electrónico
Phone Number:* must provide value
We may use this to contact you if we receive more information.
Número de teléfono:* must provide value
Podemos usar esto para comunicarnos con usted si recibimos más información.
Email:* must provide value
We may use this to contact you if we receive more information.
Correo electrónico:* must provide value
Podemos usar esto para comunicarnos con usted si recibimos más información.
What is your sexual orientation?* must provide value
Asexual
Bisexual
Gay
Heterosexual or straight
Lesbian
Pansexual
Queer
None of the above
Prefer not to say
¿Cuál es tu orientación sexual?* must provide value
Asexual
Bisexual
Gay
Heterosexual
Lesbiana
Pansexual
Queer
Ninguna de las anteriores
Prefiero no responder
Race:
(Select all that apply)* must provide value
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American
Native Hawaiian or other Pacific Islander
White
Other
Prefer not to say
Other, specify:
Raza:
(Seleccione todas las que correspondan)* must provide value
Indígena
Asiático
Negro
Hawaiano o Isleño del Pacífico
Blanco
Otro
Prefiero no responder
Especifique otros:
Ethnicity:
Hispanic or Latino
Non Hispanic or Latino
Prefer not to say
Etnicidad:
Hispano o Latino
No Hispano o Latino
Prefiero no responder
Do you work at or visit an establishment where sexual activity occurs (e.g., bathhouses, saunas, sex clubs, sex parties)?* must provide value
Yes No Prefer not to say
¿Usted trabaja o visita un establecimiento donde ocurre la actividad sexual (por ejemplo, casas de baños, saunas, clubes sexuales, fiestas sexuales)?* must provide value
Si No Prefiero no responder
Have you had 3 or more sexual or intimate partners in the past 3 months or plan to in the next 30 days?
* must provide value
Yes No Prefer not to say
¿Ha tenido 3 o más parejas sexuales o íntimas en los últimos 3 meses o planea hacerlo en los próximos 30 días?
* must provide value
Si No Prefiero no responder
Have you engaged in anonymous sex or sex with partners you don't know in the last 3 months or plan to in the next 30 days?
Yes No
¿Ha tenido sexo anónimo o sexo con parejas que no conoce en los últimos 3 meses o planea hacerlo en los próximos 30 días?
Si No
The following people are eligible to be vaccinated against monkeypox in Philadelphia:
Gay, bisexual, transgender, other men who have sex with men, or non-binary persons If they meet one of the following criteria:
Have had multiple or anonymous sex partners in the past14 days Have had any newly diagnosed STI in the past 12 months, including gonorrhea, chlamydia, early syphilis, or HIV. Have recently attended or plan to attend any venue where anonymous sex or sex with multiple partners will occur (e.g. saunas, bathhouse, sex clubs, sex parties) . Have met recent partners or plan to meet new partners through social media platforms (such as Grindr, Tinder or Scruff), or at clubs, raves, sex parties, saunas). In addition to those who are eligible based on the criteria above, the following people are also eligible:
Sexual partners (of any sex or gender) of people who meet the above criteria Sex workers (of any sex or gender), and/or Anyone with known close contact (skin-to-skin) with someone with monkeypox in the past 14 days Do you meet the above criteria to receive the monkeypox vaccine?
* must provide value
Yes No
Las siguientes personas son elegibles para vacunarse contra la viruela del mono en Filadelfia:
Personas que se identifican como gay, bisexual, género no binario, transgénero, y otros hombres que tienen sexo con hombres, personas transgénero o no binarias Si cumplen alguno de los siguientes criterios:
Ha tenido parejas sexuales múltiples o anónimas en los últimos 14 días. Ha tenido alguna ITS recién diagnosticada en los últimos 12 meses, incluyendo gonorrea, clamidia, sífilis temprana o VIH. Haber asistido recientemente o planear asistir a cualquier lugar donde ocurrirá sexo anónimo o sexo con múltiples parejas (por ejemplo, saunas, baños, clubes sexuales, fiestas sexuales). Han conocido socios recientes o planean conocer nuevos socios a través de plataformas de redes sociales (como Grindr, Tinder o Scruff), o en clubes, raves, fiestas sexuales, saunas). Además de aquellos que son elegibles según los criterios anteriores, las siguientes personas también son elegibles:
Parejas sexuales (de cualquier sexo o género) de personas que cumplan con los criterios anteriores Trabajadoras sexuales (de cualquier sexo o género), y/o C ualquier persona con contacto cercano conocido (piel con piel) con alguien con la viruela símica o del mono en los últimos 14 días ¿Cumple con los criterios anteriores para recibir la vacuna contra la viruela del mono?
* must provide value
Si No
Have you had contact with anyone with suspected or confirmed monkeypox?* must provide value
Yes No Unknown
¿Ha tenido contacto con alguien con la viruela símica o del mono sospechada o confirmada?* must provide value
Si No Desconocido
Do you have HIV, cancer, leukemia, other immune system problems, or are you on medications that significantly decrease your immune system?* must provide value
Yes No
¿Usted tiene VIH, cáncer, leucemia, otros problemas del sistema inmunitario o está tomando medicamentos que disminuyen significativamente su sistema inmunitario?* must provide value
Si No
Where did you hear about the Monkeypox Vaccine Interest Form? PDPH website, newsletter, or social media
Other social media
Communication from a community-based organization
Word of mouth
Out on Camac
Community event
Other
If other social media, please specify:
If community organization, please specify:
If community event, please specify:
If other, please specify:
¿Dónde se enteró del formulario de interés para la vacuna contra la viruela del mono? Sitio web, boletín informativo o redes sociales del PDPH
Otras redes sociales
Comunicación de una organización comunitaria
Boca a boca
Fuera en Camac
Evento comunitario
Otro
Si es otra red social, por favor especifique:
Si es una organización comunitaria, especifique:
Si es un evento comunitario, especifique:
En otro caso, por favor especifica: